МОДЕРНИ ТЕРАПИЈСКИ ПРАВЦИ
Када се говори о терапији-лечењу психичких поремећаја онда се најчешће мисли на три врсте лечења: терапију лековима (психо-медикотерапија), терапију изазивањем конвулзија-грчева (електро или хемоконвулзивна терапија) и психотерапија (већином настала због недовољних ефеката или великих нусефеката претходне две врсте).
Психотерапија је психолошка метода лечења неуроза (првенствено) и других психичких поремећаја и обољења. На основу постављене дијагнозе примењује се планска акција чије методе, трајање и домети зависе од теоријског правца из кога је одређена врста терапије произашла и практичних закључака насталих применом тих психотерапија. Психотерапије су изузетно бројне (често се каже да терапија има скоро колико и практиканата-психотерапеута) али све имају неке заједничке основе:
Најпознатији психотерапијски приступи који су тада настали, а који и даље чине сам врх терапија су: ТРАНСАКЦИОНА АНАЛИЗА, КЛИЈЕНТОЦЕНТРИЧНА ТЕРАПИЈА и спојеви бихевиоралних и когнитивних метода (најпознатија REBT). зато ће овде само њима и бити посвећена пажња.
1) ТРАНСАКЦИОНА АНАЛИЗА – настала крајем шездесетих година из пера и праксе Ерика Берна, разочараног припадника Психоаналитичког друштва, човека изузетне интелигенције и опште културе (по многима најсличнији К.Г. Јунгу).
Он је, разочаран дужином трајања и (малим) дометима психоаналитичких терапија, ослоњен на своју успешну и дуготрајну приватну праксу стварао теорију која је могла да објасни и измени оно на шта је у поменутој пракси наилазио. Након што је грубо критикован и изопштен из Друштва званично је настала трансакциона анализа као посебан терапијски метод (седамдецетих) мада је Берн увек наглашавао њено психоаналитичко порекло. Основна идеја била је укључити социодинамске концепције у психоанализу...
ОСНОВНЕ ИДЕЈЕ: У свакој особи постоје три психе архепсиха, екстеропсиха и неопсиха Архепсиха садржи трагове властитог детињства, екстеропсиха је настала на бази садржаја које је друштво прокламовало и захтевало (и спољна средина уопште), а неопсиха је плод садашњег тренутка онако како га види дата особа (и свој положај у њему).
Берн сматра да је идеја о Егу у психоанализи непотпуна јер свака особа (у складу са психама) има и три его стања: Дете, Одрасли и Родитељ. Дете је неспутани, слободни део личности, оно је нагонски део личности који особу наводи на мисли које јој често нису примерене. Као и праве деце има и много врста стања Детета (дивље, бунтовно, послушно и сл.) али свако углавном настоји да оствари оно што жели по сваку цену. Одрасли посредује између циљева спољне средине и личних потреба, настоји да помири ове две (тешко помирљиве) стране са што више рационалисања и што мање озледа за појединца. Его стање Родитељ представља/садржи прихваћене (преузете) родитељске забране – по природи ствари ово стање настоји да контролише, спута или обузда Дете и да изврши утицај на одлуке Одраслог.
Свако его стање има свој идеомоторни израз који се види у ставу тела, речима које особа изговара и покретима/понашању индивидуе у датом тренутку када је одређено стање доминантно. Када је доминантно Дете понашање је спонтано, пуно енергије, делује импулсивно. Када је доминантан Родитељ понашање је формално, енергија је у горњем делу тела, рука је обично у некој дидактичкој или претећој пози, а глас једостојанствен и оцењивачки. У его стању Одраслог особа има мало енергије, лако се умара и одустаје, тон је разложан, а говор доминантан (препун аргумената).
Трансакције (захваљујући којима и назив) су односи међу људима – у којима се и примећују его стања. Берн углавном говори о трансакцијама између појединих его стања две и више особа (дакле интеракција), али прећутно подразумева и трансакције које се дешавају између различитих его стања појединца (интрапсихички). Све невоље у психичком животу појединца настају зато што у ИГРАМА (борби за испуњење својих циљева у сусрету са другима) особа из једног его стања наступа према другом его стању друге особе. Тако настају неспоразуми које особа доживљава као своје неуспехе и тиме (на дуже стазе) почиње да неадекватно реагује у социјалним ситуацијама чиме постаје и недовољно уклопљена/ нацтају поремећаји. Слично се дешава и када особа не може да адекатно уравнотежи утицаје својих его стања јер остварена особа треба да их поседује сва и да их сва и испољава.
Врло је важна и идеја да свака особа живи своју БАЈКУи да на основу идентификације омиљеног тј. лика са којим се особа идентификује терапеут може да утврди које проблеме особа има и како их може разрешити или како ће од њих страдати. Берн се највише бави интернационалним бајкама (нпр. Црвенкапа, Пепељуга, Успавана лепотица и сл.), али (на свој специфичан, духовит и народски начин) измишља бајке и сам (нпр. Зеленкапа, Принц валијум и сл.) и признаје да је вероватно да у различитим културама има и неких посебних бајки и ликова који у великој мери одређују животе људи.
За терапеута у Т.А. најважније је утврдити степен самосталности и адекватности Одраслог.
Терапија се најчешће изводи у групи од осам чланова, група је отвореног типа (чланови улазе и излазе у зависности од постојања проблема, чланство није стално и нису нужно сви чланови са сличним проблемима).
Примењују се различите технике усмерене ка успостављању што спонтанијих трансакционих односа у којима ће до изражаја доћи специфичне структуре и игре учесника.
Основни циљ је да се актуелизује/оствари Одрасли пацијента и успостави његова самосталност у односу на притиске и спутавања од Детета и Родитеља. Треба избећи да се игре играју из погрешних разлога и воде између погрешних (неускладивих) партнера.
ДОМЕТИ: Највећи домет је уплив здраворазумског и народског у психотерапију (што се показало лековито, нарочито за разне врсте неуроза које овај метод са успехом и за кратко време лечи.
КОМЕНТАР: Горњим редовима покушано је да се кратко представи обимно и иновативно дело Берна, али се читаоцу препоручује да се (уколико постоји интересовање) са осталим идејама које овај аутор износи (а оне су бројне и врло примењиве) упозна на извору тј. у неком од његових бројних дела објављених код нас (Коју игру играш?, Шта кажеш после здраво и сл.).
2) КЛИЈЕНТОЦЕНТРИЧНА (или на клијента усмерена) ТЕРАПИЈА – настаје крајем педесетих година XX века од још једног outlaw-а међу психоаналитичарима Карла Роџерса. Он је (такође) махом на основу личне праксе направио свој терапијски правац са пратећом теоријом. У његовој теорији много је мање допуна основних психоаналитичких постулата (уважава поделу на ИД, ЕГО и СУПЕРЕГО, уважава узроке психичких поремећаја у незадовољењу инстинктивних и других жеља и сл.) јер су критике и промене углавом усмерене на однос пацијент – терапеут и на класичну позу коју у тој ситуацији заузима терапеут. Вероватно је узрок за ово у мањој храбрости Роџерса да се конфронтира са психоаналитичком елитом и мањој заинтересованости за преузимање улоге вође реформи у теорији, а већој за помоћ пацијенту (чијим дометима у класичним методама није био задовољан).
ОСНОВНЕ ИДЕЈЕ: Психоаналитички сетинг (поставка намештаја, одбијање руковања са пацијентима, одбијање коментарисања, дуготрајно слушање пацијентове приче без реакција, називање особе са проблемима пацијентом и сл.) је погрешнан.
Особа која тражи помоћ себе већ сматра недовољно способном за решавање одређених животних ситуација , ако при томе зна да је називају пацијентом почиње (као особе у хоспиталним условима) да се осећа још горе, неспособније и тиме је излечење још даље (а некада и недостижно). Решење за ово Роџерс види у називању особе са проблемом / поремећајем КЛИЈЕНТ, јер то подразумева особу која ће у сарадњи са терапеутом доћи до решења (а не особу која очекује да јој помоћ буде дата што подразумева пацијент).
Клијент је одговоран за себе, способан за открића и одлуке у одговарајућем окружењу/одговарајућој терапијској атмосфери.
Развојни потенцијали сваког човека се могу остварити/ослободити ако је терапеут (или друга особа уопште) аутентичан, спреман да га схвати и помогне му уздржавајући се изношењу било каквог суда о њему и његовом проблему (претеча терапије без дијагнозе у антипсихијатрији).
Сваки човек је посебан и то такође треба прихватити – нема решења која важе универзално или за неку групу поремећаја – јер се сваки поремећај прелама кроз особу која га носи, а чији живот је бар у нечему различит од било кога другог (самим тим су различита и искуства која мењају одбрамбене потенцијале појединца). Прилажење одређеном поремећају на одређени начин по инерцији, зато што је тако предвиђено или зато што се то до тада показало као исправно је неадекватно (често и контрапродуктивно) зато што ће нека (иначе успешна)
метода код одређене особе дати резултате након неекономично више времена или ће довести до јачања поремећаја (када особа увиди да третман не даје резултате). Насупрот томе треба прилазити клијенту (не поремећају), самим тим ће приступ (прилагођен појединцу) довести до бржих и бољих резултата – а и клијент ће осетити да терапеут осећа бригу за његову добробит што је важан фактор оздрављења који недостаје класичној психоаналитичкој терапији.
Основна особина терапеута која се овим методом захтева (поред аутентичности) је емпатија тј. способност да се уживи у унутрашњи свет клијента, да његове ставове и погледе на свет доживи као своје властите. Треба се ставити у ципеле клијента, ходати у њима неко време да би се утврдило који су кораци погрешни и у сарадњи са клијентом доћи до задовољавајућих решења.
Клијента треба безусловно прихватити, чак и онда када износи ствари са којима се терапеут интимно не слаже (или их сматра неприкладним) зато што је одговор клијента на осуду (макар она била исказана и мимиком или гестом) најчешће прекидање корисног – позитивног – трансфера који терапеут итекако може и треба да користи.
Терапеут треба да буде спреман да често мења своју дирекцију (усмереност ка одређеном начину остварења циља – излечења) зато што је и особа – клијент (осим што је аутентична) промењива и често ће начин разговора који јој је у једној ситуацији одговарао већ у следећој бити неадекватан (сличну идеју износи и Берн у објашњавању како се обраћа пацијентима).
Циљ терапије је да клијент почне лакше, отвореније да прихвата властита осећања и искуство, чиме се оспособљава да лакше савлада животне тешкоће (без анксиозности, са самопоуздањем).
Терапија се најчешће (на почетку обавезно) обавља индивидуално, али се допунски ради у групи – када клијент и терапеут одлуче да је то корисно за даљи ток терапије или проверу њених резултата. Иде се на то да се број сусрета са терапеутом што више смањи (просечно 7-16 сусрета).
ДОМЕТИ: Највећи допринос је покретање нових идеја о улози терапеута и односа према пацијенту које су довеле до разноврсних (некада и револуционарних) приступа (нпр. промена гледања псхичких поремећаја, оснивање разних терапијских заједница, покретање саветовања као делимично самосталног аспекта лековитог рада са особама са поремећајима и сл.). Нажалост Роџерс није много улазио у теорију (није покушавао да прецизније објасни зашто је то тако) али је зато своју праксу објаснио до танчина и тиме дао основу бројним другим ауторима и свима који раде са особама које имају проблема у психичком функционисању да ове методе унапређују и користе.
КОМЕНТАР: Заинтересовани за више информација могу потражити књигу Слушам те, гледам те, разумем те – једну од ретких Роџерсових дела објављених код нас у целини (о њему и његовом терапијском правцу се углавом пише из друге руке и то од људи који му умањују позитивне аспекте, а критикују га са теоријске стране – којој он и није посвећивао пажњу).
3) СПОЈ КОГНИТИВНИХ И БИХЕВИОРАЛНИХ ТЕРАПИЈА – настале као резултат незадовољства бихевиоралних терапеута изопштењем свега сем понашања (па и самог разума) из психотерапија које су они практиковали, али и због све већег отпора пацијената и њихових породица методама разусловљавања (неретко аверзивног, које је некад нарушавало и физички интегритет особе која је дошла по помоћ а добила мучење).
Различити аутори су на различите начине покушали да удахну живот (запуштеном и строгом) бихевиоризму па су тако (у теорији) настали НЕОбихевиоризам и НЕОНЕОбихевиоризам. Продукт овог другог (који коначно прихвата и феномен свести и изразе везане за њу) су и бројни терапијски правци који су спајањем са когнитивистичким теоријама и (још више) праксом донели нека нова и успешна решења за психичке поремећаје са којима су се сретали, а за које их нису имали. Када је Џон Вотсон, отац бихевиоризма, двадесетих година прошлог века написао свој проглас (или боље речено панфлет) Психологија како је види бихевиориста цела јавност се уздрмала – нарочито психолошки кругови уморни од (преовлађујућег и често претерано дубинског и дуготрајног) психоаналитичког приступа. Вотсон је јавно рекао да му људи никада нису били јасни, да није волео да ради са њима јер умишљају да су много различити од животиња и да предмет психологије може и мора бити само ПОНАШАЊЕ – видљиво, операционално дефинисано и промењиво – које има своја правила (иста за људе и животиње-на којима се лакше могло експериментисати), а да треба избацити све појмове које није могуће операционално дефинисати (нпр. свест, осећања и сл.). Оваквим идејама одговарали су закључци руских научника Павлова, Бехтерева и других који су се бавили истраживањем физиолошких реакција да би касније утврдили основна (и данас прихваћена) правила учења.
Постоји неколико врста учења (класично и инстументално/оперантно условљавање, учење опажањем/посматрањем, учење имитацијом и касније додато учење увиђањем) којима се може објаснити настанак сваког понашања (па и маладаптивног – што је опис психичког поремећаја), а ако су тако настала онда се тако и могу мењати – ово је основна идеја бихевиоризма која је послужила за стварање бихевиоралних терапија. Бихевиоралне терапије званично настају 1954. године када Lindsey први пут користи тај назив и дефинишу се као покушај да се људско понашање и емоције усмере у корисном правцу у складу са законитостима модерне теорије учења. Иако су се бихевиористи и пре тога бавили терапијом (нарочито фобија – М.К. Џонс, Мос, Мауер, Сирс и Коен и сл.), а случај малог Алберта (генерализована фобија од свега белог узрокована страхом од белог штакора) – који је 1920. описао сам Вотсон – постао општепознат и широкој јавности – ипак се ове терапије сматрају модерним.
Укратко описана бихевиорална терапија је специфична по следећим карактеристикама:
Преплављивање (имплозија) је поступак у коме се фобични пацијент излаже (систематски) оној ситуацији која код њега узазива највећи страх и неугодност, а излагање траје све док се интензитет страха не смањи тј. док не нестане. Тако се нпр. клаустрофобични пацијент затвара у малу просторију док не престане да лупа по вратима, агорафобични води на стадион, арканофобичном се даје паук и сл. – Као што се из примера види ово је прилично агресивна и не баш хумана техника, иако доста успешна, зато је настала модификација названа
Систематска десензитизација – коју је осмислио Волпе 1958. године на бази истраживања на животињама (опширно приказана у његовом раду Неурозе као научено понашање). СД се састоји из три дела: тренинга дубоке релаксације (најчешће аутогеног), формирања скале анксиозности – хијарархије страхова (од најмањег до највећег) – што ради сам пацијент; и практиковања (научене) релаксације у присуству застрашујућих садржаја (уколико је могуће in vivo, уколико не онда замишљањем) – од најмање до највише страшних. У основи се налази процес реципрочне инхибиције (реакција опуштања везана за страшни садржај потире реакцију страха до тада везану за тај садржај). Техника релаксације која се учи је Јакобсонов програм у шест корака који се брзо и успешно учи и примењује у свим ситуацијама (а базирана је на оријенталним техникама). Битно за овај приступ је да пацијент бива постепено, прогресивно излаган ситуацијама које буде страх при чему се у ту ситуацију уводи ситуација или подражај неспојив са страхом (може бити и сећање на место у коме се добро осећа и сл. у хитној примени). Ова метода је успешна у уклањању емоционалних проблема: избегавајућих понашања (страхови, социјална анксиозност, сепарациони страхови, школске фобије, испитни страхови и сл.).
Технике базиране на поткрепљењу (поткрепљење је све оно што следи неко понашање, а што утиче на повећање вероватноће да се дато понашање у сличној ситуацији понови) обједињују бројне поступке који се примењују како у подизању деце од стране родитеља тако и у затвореним – специјализованим установама (клиничким, затворским и сл.). Код позитивног поткрепљења понашање се понавља (и тиме постаје научено и уобичајено) да би се добила награда (храна, пиће, похвала, новац, привилегија...), док се код негативног избегава понашање за које је запрећена казна (или практикује оно које је наређено као услов за избегавање казне). Казна може бити разноврсна од покуде, грдње, преко ускраћивања одређених привилегија, права, до физичке/физиолошке казне (у аверзивним терапијама често се примењују електрошокови – за лечење конвулзија; или лекови који изазивају мучнину и повраћање уколико се уради оно што треба спречити – нпр. узимање алкохола, дроге и сл.). Пошто су нека понашања компликована (састављена од мноштва операција) код особа које теже уче (ментално ретардираних, хроничних психијатријских болесника, јако мале деце) користи се техника названа обликовање – која се састоји у постепеном усвајању појединих једноставних операција (уз поткрепљење за оне које су најближе жељеним) док се не савлада цело понашање. Ова техника се користи за учење облачења, обављања тоалете, комуницирања са околином и сл.). Још једна позната техника овог типа је и гашење – поступак да се од одређеног понашања одустаје зато што више пута није поткрепљено (ни позитивно ни негативно) нпр. игнорисање неког понашања детета којим привлачи пажњу (псовке, агресија, плач...) довешће до слабљења и гашења тог понашања. Технике базиране на поткрепљењу су веома широко примењиве и основно је знати да ће прилагођавањем поткрепљења индивидуи, правилном учесталошћу и довољним бројем понављања бити могуће изменити или усталити било који облик понашања код велике већине особа, које ће се касније генерализовати на сличне ситуације.
Технике базиране на учењу имитацијом су у бихевиоралној терапији најновије и продукт су комбиновања са когнитивним терапијама (о којима ће, укратко, бити речи мало касније) односно прихватања да су човекови поступци у великој мери одређени и оним о чему и како он размишља (а не само спољним факторима). Најпознатије технике овог типа су тренинг самоинструкције и моделирање (учење по моделу). Тренинг самоиструкције подразумева да оно што људи себи говоре снажно утиче на њихово понашање и да деца врло рано усвајају инструкције које воде њихове активности, а које замењују оне које су им давали родитељи. Ове инструкције спадају у имплицитна понашања (неопазива споља), а терапијски поступак се састоји у учењу детета које је агресивно, импулсивно или има поремећај пажње да стане, слуша, гледа и размисли шта се од њега очекује – а када уради правилно самонагради себе похвалом. Моделирање је изузетно широко примењивана техника (страхови, фобије, социјалне вештине, сексуалне дисфункције, навике...) при чему се за модел користи понашање узора/модела уживо, на филму, ТВ- у, вршњаци, терапеут и сл. Основна идеја је да особа посматрањем понашања друге особе може научити одређене облике понашања и везати их за одређене ситуације. Успешност оваквог начина учења доказана је бројним експериментима (нарочито Бандуриним – који је и открио овај облик учења), а посебно је успешан и брз начин учења за децу при чему она могу покупити како пожељна тако и непожељна понашања (нпр. истраживан утицај кунг фу филма на групу деце - већ је након једног приказивања међу децом од 5-7 година изазвао агресивне реакције код више од 70% дечака и око 40% девојчица). Ова техника се успешно користи у многим рехабилитационим програмима намењеним деци и адолесцентима са озбиљним проблемима прилагођавања (наркоманија, банде, промискуитет и сл.).
КОГНИТИВНЕ ТЕРАПИЈЕ су прве које су (као и когнитивистичка теорија) у психологију укључиле као значајан чинилац људског функционисања СВЕСТ. До њих су узроци одређеног понашања човека били тражени у несвесном (психоанализа) или разним врстама невољног, спољашњег условљавања (бихевиоризам). Когнитивисти – везујући психологију са теоријом информација– сматрају да највећи утицај на човеково понашање врши здраворазумска интерпретација спољних у унутрашњих подстицаја/околности.
Они говоре да се тај механизам (когнитивни/рационални) који се умеће између перцепције (опажања ситуације) и одговора (најчешће га сматрају емоционалним), а који називају (у складу са теоријом инфомација) репрезентативни систем кодирања, понаша као филтер помоћу кога се одређује 1) да ли нас се одређени догађај тиче или не и затим 2)шта он за нас значи да би на крају тог процеса стигла (кроз исти филтер) и информација 3)како се у ситуацији поставити. Инсистирањем на СВЕСТИ у психологију су ушли и концепти као што су самопроцена, самоидентитет, свест о себи и сл. без којих је немогуће замислити модерне науке које се баве човековим психичким битисањем. Основни циљ когнитивних терапија је да се мењају погрешне премисе, избегну грешке у закључивању и да се оно што више усмери/приближи објективној реалности. Иако је још Алфред Адлер говорио о значају погрешних идеја и претпоставки за животни стил појединца, аутором прве когнитивистичке теорије сматра се Роберт Елис који је 1962. године објавио (а још 1956. изнео јавно) своју АБЦ формулу емоционалних поремећаја. На основу ње је настала и његова РЕТ (рационално-емотивна терапија). По тој формули А -активирајући догађај пратеБ – веровања, замисли и самовербализације, а тек онда следи Ц – реакција; при томе најважнију улогу (утицај на реакцију) игра Б. Оно што људи себи говоре утиче на на покретање и мењање емоција, а у зависности да ли се емоције везују за адекватне или неадекватне (њих назива ирационалне) идеје и мисли и оне саме ће бити одговарајуће (функционалне) или неодговарајуће (нефункционалне). Ове друге су оно што називамо психичким (а когнитивисти емоционалним) поремећајима. основна је идеја да човек може научити да измени своје ирационалне идеје и да, самим тим, реагује адекватно. Основне ирационалне идеје су (по Елису): 1) ја морам бити успешан, компетентан и адекватан и морам за то добити признање других, 2) околина се према мора опходити коректно, поштено, са љубављу и пажњом и 3) услови у којима живим морају бити и остати добри, морам добити све што ми треба и припада. Ове три идеје су растављене на дванаест типичних ирационалних комплекса који су основа његове терапије. Постоје три групе когнитивних терапија:
а) технике когнитивне реструктурације (РЕТ, Бекова и Махенбауемова терапија), б) coping skills технике (технике превазилажења проблема – Лазарусова, Годфридова и Кателова терапија) и
в) технике решавањапроблема (Махонијева и, донекле, Бандурина терапија). Пошто овде нема места за детаљнији приказ сваке појединачно, а некима ће бити посвећена пажња у другим текстовима, овде ће кратко бити приказане само њихове заједничке карактеристике.
Све поменуте терапије за основу имају когнитивни етиолошки модел поремећаја у комбинацији са едукативним моделом корекције понашања. Све сматрају да су когнитивни процеси основна полуга развоја (не)прилагођених облика понашања, да се ти процеси могу изазвати и проучавати у експерименталној и терапеутској ситуацији и да је могуће мењати понашање и емоционалне реакције утицањем на поменуте процесе.
Све користе три врсте приступа:
интелектуални – који подразумева идентификацију искривљене концептуализације (ирационалних идеја, когнитивних дисторзија, негативних аутоматских помисли, дисфункционалних претпоставки и сл.) и (након тога) развијање нових, прилагођенијих и рационалнијих форми (овоподразумева да клијент анализира себе и своје мисли, да преко попуњавања формулара врши самоопажање, постављају му се директна и индиректна – сократовска питања, парафразирају му се реченице, а некада му се и директно каже које су то идеје довеле до грешке и садашњег стања);
искуствени – подразумева навођење клијента у ситуације које ће довести до промене дисфункционалних когниција и ирационалног понашања (ситуације које ће допринети побољшању слике о себи, ситуације где ће моћуи да покаже своје правилно понашање, али и оне где се обично не сналази уз покушавање примене различитих хипотеза и приступа у том окружењу – док се неко не покаже адекватним); и
бихевиорални – који подразумева учење нових облика понашања које ће довести до промене општег погледа клијента на себе и свет око њега (углавном техникама учења социјалних вештина, комуникације, техникама копинга и сл. при чему је већина преузета из бихевиоралних терапија) – овде се (за разлику од бихевиористичких терапија) велика пажња посвећује контакту са клијентом, емпатији, развоју односа два равноправна партнера.
Клијентове негативне мисли све когнитивне терапије третирају као хипотезе чија ће се тачност у терапијском односу проверавати, терапеут углавном није директиван – само помаже (најчешће поменутим сократовским питањима) клијенту да см дође до одговора уз стално проверавање колико је клијент прихватио оно што је закључено јер се често дешава да клијент каже да прихвата, али му се систем веровања није променио.
У свим когнитивним терапијама је мотивација клијента је изузетно значајна, а често и услов успешности третмана; и све се одвијају у три корака: идентификација негативних аутоматских мисли и претпоставки, нихова модификација и учење новог понашања – само тим редом могуће је довести до трајније промене когниције клијента што ће резултирати адекватнијим и прилагођенијим понашањем у свим ситуацијама.
Када се говори о терапији-лечењу психичких поремећаја онда се најчешће мисли на три врсте лечења: терапију лековима (психо-медикотерапија), терапију изазивањем конвулзија-грчева (електро или хемоконвулзивна терапија) и психотерапија (већином настала због недовољних ефеката или великих нусефеката претходне две врсте).
Психотерапија је психолошка метода лечења неуроза (првенствено) и других психичких поремећаја и обољења. На основу постављене дијагнозе примењује се планска акција чије методе, трајање и домети зависе од теоријског правца из кога је одређена врста терапије произашла и практичних закључака насталих применом тих психотерапија. Психотерапије су изузетно бројне (често се каже да терапија има скоро колико и практиканата-психотерапеута) али све имају неке заједничке основе:
- основни терапијски инструмент је РЕЧ – вербална и невербална комуникација и интеракција између терапеута и пацијента/клијента
- терапеут је једини инструмент лечења – зато су за њега врло важне особине интуиција и таленат, јер НИ ЈЕДНА психотерапија не даје потпуно готова решења и
- све информације о пацијенту/клијенту терапеут добија на основу психотерапијског интервјуа (у коме се траже подаци о животној историји клијента, његовој примарној породици, детињству,послу, друштву, сексуалном животу и сл.), на основу посматрања клијентових невербалних порука и на основу увида самог клијента
- горе поменуте информације и feed back (повратна информација на њих) уједно доводе и до излечења
Најпознатији психотерапијски приступи који су тада настали, а који и даље чине сам врх терапија су: ТРАНСАКЦИОНА АНАЛИЗА, КЛИЈЕНТОЦЕНТРИЧНА ТЕРАПИЈА и спојеви бихевиоралних и когнитивних метода (најпознатија REBT). зато ће овде само њима и бити посвећена пажња.
1) ТРАНСАКЦИОНА АНАЛИЗА – настала крајем шездесетих година из пера и праксе Ерика Берна, разочараног припадника Психоаналитичког друштва, човека изузетне интелигенције и опште културе (по многима најсличнији К.Г. Јунгу).
Он је, разочаран дужином трајања и (малим) дометима психоаналитичких терапија, ослоњен на своју успешну и дуготрајну приватну праксу стварао теорију која је могла да објасни и измени оно на шта је у поменутој пракси наилазио. Након што је грубо критикован и изопштен из Друштва званично је настала трансакциона анализа као посебан терапијски метод (седамдецетих) мада је Берн увек наглашавао њено психоаналитичко порекло. Основна идеја била је укључити социодинамске концепције у психоанализу...
ОСНОВНЕ ИДЕЈЕ: У свакој особи постоје три психе архепсиха, екстеропсиха и неопсиха Архепсиха садржи трагове властитог детињства, екстеропсиха је настала на бази садржаја које је друштво прокламовало и захтевало (и спољна средина уопште), а неопсиха је плод садашњег тренутка онако како га види дата особа (и свој положај у њему).
Берн сматра да је идеја о Егу у психоанализи непотпуна јер свака особа (у складу са психама) има и три его стања: Дете, Одрасли и Родитељ. Дете је неспутани, слободни део личности, оно је нагонски део личности који особу наводи на мисли које јој често нису примерене. Као и праве деце има и много врста стања Детета (дивље, бунтовно, послушно и сл.) али свако углавном настоји да оствари оно што жели по сваку цену. Одрасли посредује између циљева спољне средине и личних потреба, настоји да помири ове две (тешко помирљиве) стране са што више рационалисања и што мање озледа за појединца. Его стање Родитељ представља/садржи прихваћене (преузете) родитељске забране – по природи ствари ово стање настоји да контролише, спута или обузда Дете и да изврши утицај на одлуке Одраслог.
Свако его стање има свој идеомоторни израз који се види у ставу тела, речима које особа изговара и покретима/понашању индивидуе у датом тренутку када је одређено стање доминантно. Када је доминантно Дете понашање је спонтано, пуно енергије, делује импулсивно. Када је доминантан Родитељ понашање је формално, енергија је у горњем делу тела, рука је обично у некој дидактичкој или претећој пози, а глас једостојанствен и оцењивачки. У его стању Одраслог особа има мало енергије, лако се умара и одустаје, тон је разложан, а говор доминантан (препун аргумената).
Трансакције (захваљујући којима и назив) су односи међу људима – у којима се и примећују его стања. Берн углавном говори о трансакцијама између појединих его стања две и више особа (дакле интеракција), али прећутно подразумева и трансакције које се дешавају између различитих его стања појединца (интрапсихички). Све невоље у психичком животу појединца настају зато што у ИГРАМА (борби за испуњење својих циљева у сусрету са другима) особа из једног его стања наступа према другом его стању друге особе. Тако настају неспоразуми које особа доживљава као своје неуспехе и тиме (на дуже стазе) почиње да неадекватно реагује у социјалним ситуацијама чиме постаје и недовољно уклопљена/ нацтају поремећаји. Слично се дешава и када особа не може да адекатно уравнотежи утицаје својих его стања јер остварена особа треба да их поседује сва и да их сва и испољава.
Врло је важна и идеја да свака особа живи своју БАЈКУи да на основу идентификације омиљеног тј. лика са којим се особа идентификује терапеут може да утврди које проблеме особа има и како их може разрешити или како ће од њих страдати. Берн се највише бави интернационалним бајкама (нпр. Црвенкапа, Пепељуга, Успавана лепотица и сл.), али (на свој специфичан, духовит и народски начин) измишља бајке и сам (нпр. Зеленкапа, Принц валијум и сл.) и признаје да је вероватно да у различитим културама има и неких посебних бајки и ликова који у великој мери одређују животе људи.
За терапеута у Т.А. најважније је утврдити степен самосталности и адекватности Одраслог.
Терапија се најчешће изводи у групи од осам чланова, група је отвореног типа (чланови улазе и излазе у зависности од постојања проблема, чланство није стално и нису нужно сви чланови са сличним проблемима).
Примењују се различите технике усмерене ка успостављању што спонтанијих трансакционих односа у којима ће до изражаја доћи специфичне структуре и игре учесника.
Основни циљ је да се актуелизује/оствари Одрасли пацијента и успостави његова самосталност у односу на притиске и спутавања од Детета и Родитеља. Треба избећи да се игре играју из погрешних разлога и воде између погрешних (неускладивих) партнера.
ДОМЕТИ: Највећи домет је уплив здраворазумског и народског у психотерапију (што се показало лековито, нарочито за разне врсте неуроза које овај метод са успехом и за кратко време лечи.
КОМЕНТАР: Горњим редовима покушано је да се кратко представи обимно и иновативно дело Берна, али се читаоцу препоручује да се (уколико постоји интересовање) са осталим идејама које овај аутор износи (а оне су бројне и врло примењиве) упозна на извору тј. у неком од његових бројних дела објављених код нас (Коју игру играш?, Шта кажеш после здраво и сл.).
2) КЛИЈЕНТОЦЕНТРИЧНА (или на клијента усмерена) ТЕРАПИЈА – настаје крајем педесетих година XX века од још једног outlaw-а међу психоаналитичарима Карла Роџерса. Он је (такође) махом на основу личне праксе направио свој терапијски правац са пратећом теоријом. У његовој теорији много је мање допуна основних психоаналитичких постулата (уважава поделу на ИД, ЕГО и СУПЕРЕГО, уважава узроке психичких поремећаја у незадовољењу инстинктивних и других жеља и сл.) јер су критике и промене углавом усмерене на однос пацијент – терапеут и на класичну позу коју у тој ситуацији заузима терапеут. Вероватно је узрок за ово у мањој храбрости Роџерса да се конфронтира са психоаналитичком елитом и мањој заинтересованости за преузимање улоге вође реформи у теорији, а већој за помоћ пацијенту (чијим дометима у класичним методама није био задовољан).
ОСНОВНЕ ИДЕЈЕ: Психоаналитички сетинг (поставка намештаја, одбијање руковања са пацијентима, одбијање коментарисања, дуготрајно слушање пацијентове приче без реакција, називање особе са проблемима пацијентом и сл.) је погрешнан.
Особа која тражи помоћ себе већ сматра недовољно способном за решавање одређених животних ситуација , ако при томе зна да је називају пацијентом почиње (као особе у хоспиталним условима) да се осећа још горе, неспособније и тиме је излечење још даље (а некада и недостижно). Решење за ово Роџерс види у називању особе са проблемом / поремећајем КЛИЈЕНТ, јер то подразумева особу која ће у сарадњи са терапеутом доћи до решења (а не особу која очекује да јој помоћ буде дата што подразумева пацијент).
Клијент је одговоран за себе, способан за открића и одлуке у одговарајућем окружењу/одговарајућој терапијској атмосфери.
Развојни потенцијали сваког човека се могу остварити/ослободити ако је терапеут (или друга особа уопште) аутентичан, спреман да га схвати и помогне му уздржавајући се изношењу било каквог суда о њему и његовом проблему (претеча терапије без дијагнозе у антипсихијатрији).
Сваки човек је посебан и то такође треба прихватити – нема решења која важе универзално или за неку групу поремећаја – јер се сваки поремећај прелама кроз особу која га носи, а чији живот је бар у нечему различит од било кога другог (самим тим су различита и искуства која мењају одбрамбене потенцијале појединца). Прилажење одређеном поремећају на одређени начин по инерцији, зато што је тако предвиђено или зато што се то до тада показало као исправно је неадекватно (често и контрапродуктивно) зато што ће нека (иначе успешна)
метода код одређене особе дати резултате након неекономично више времена или ће довести до јачања поремећаја (када особа увиди да третман не даје резултате). Насупрот томе треба прилазити клијенту (не поремећају), самим тим ће приступ (прилагођен појединцу) довести до бржих и бољих резултата – а и клијент ће осетити да терапеут осећа бригу за његову добробит што је важан фактор оздрављења који недостаје класичној психоаналитичкој терапији.
Основна особина терапеута која се овим методом захтева (поред аутентичности) је емпатија тј. способност да се уживи у унутрашњи свет клијента, да његове ставове и погледе на свет доживи као своје властите. Треба се ставити у ципеле клијента, ходати у њима неко време да би се утврдило који су кораци погрешни и у сарадњи са клијентом доћи до задовољавајућих решења.
Клијента треба безусловно прихватити, чак и онда када износи ствари са којима се терапеут интимно не слаже (или их сматра неприкладним) зато што је одговор клијента на осуду (макар она била исказана и мимиком или гестом) најчешће прекидање корисног – позитивног – трансфера који терапеут итекако може и треба да користи.
Терапеут треба да буде спреман да често мења своју дирекцију (усмереност ка одређеном начину остварења циља – излечења) зато што је и особа – клијент (осим што је аутентична) промењива и често ће начин разговора који јој је у једној ситуацији одговарао већ у следећој бити неадекватан (сличну идеју износи и Берн у објашњавању како се обраћа пацијентима).
Циљ терапије је да клијент почне лакше, отвореније да прихвата властита осећања и искуство, чиме се оспособљава да лакше савлада животне тешкоће (без анксиозности, са самопоуздањем).
Терапија се најчешће (на почетку обавезно) обавља индивидуално, али се допунски ради у групи – када клијент и терапеут одлуче да је то корисно за даљи ток терапије или проверу њених резултата. Иде се на то да се број сусрета са терапеутом што више смањи (просечно 7-16 сусрета).
ДОМЕТИ: Највећи допринос је покретање нових идеја о улози терапеута и односа према пацијенту које су довеле до разноврсних (некада и револуционарних) приступа (нпр. промена гледања псхичких поремећаја, оснивање разних терапијских заједница, покретање саветовања као делимично самосталног аспекта лековитог рада са особама са поремећајима и сл.). Нажалост Роџерс није много улазио у теорију (није покушавао да прецизније објасни зашто је то тако) али је зато своју праксу објаснио до танчина и тиме дао основу бројним другим ауторима и свима који раде са особама које имају проблема у психичком функционисању да ове методе унапређују и користе.
КОМЕНТАР: Заинтересовани за више информација могу потражити књигу Слушам те, гледам те, разумем те – једну од ретких Роџерсових дела објављених код нас у целини (о њему и његовом терапијском правцу се углавом пише из друге руке и то од људи који му умањују позитивне аспекте, а критикују га са теоријске стране – којој он и није посвећивао пажњу).
3) СПОЈ КОГНИТИВНИХ И БИХЕВИОРАЛНИХ ТЕРАПИЈА – настале као резултат незадовољства бихевиоралних терапеута изопштењем свега сем понашања (па и самог разума) из психотерапија које су они практиковали, али и због све већег отпора пацијената и њихових породица методама разусловљавања (неретко аверзивног, које је некад нарушавало и физички интегритет особе која је дошла по помоћ а добила мучење).
Различити аутори су на различите начине покушали да удахну живот (запуштеном и строгом) бихевиоризму па су тако (у теорији) настали НЕОбихевиоризам и НЕОНЕОбихевиоризам. Продукт овог другог (који коначно прихвата и феномен свести и изразе везане за њу) су и бројни терапијски правци који су спајањем са когнитивистичким теоријама и (још више) праксом донели нека нова и успешна решења за психичке поремећаје са којима су се сретали, а за које их нису имали. Када је Џон Вотсон, отац бихевиоризма, двадесетих година прошлог века написао свој проглас (или боље речено панфлет) Психологија како је види бихевиориста цела јавност се уздрмала – нарочито психолошки кругови уморни од (преовлађујућег и често претерано дубинског и дуготрајног) психоаналитичког приступа. Вотсон је јавно рекао да му људи никада нису били јасни, да није волео да ради са њима јер умишљају да су много различити од животиња и да предмет психологије може и мора бити само ПОНАШАЊЕ – видљиво, операционално дефинисано и промењиво – које има своја правила (иста за људе и животиње-на којима се лакше могло експериментисати), а да треба избацити све појмове које није могуће операционално дефинисати (нпр. свест, осећања и сл.). Оваквим идејама одговарали су закључци руских научника Павлова, Бехтерева и других који су се бавили истраживањем физиолошких реакција да би касније утврдили основна (и данас прихваћена) правила учења.
Постоји неколико врста учења (класично и инстументално/оперантно условљавање, учење опажањем/посматрањем, учење имитацијом и касније додато учење увиђањем) којима се може објаснити настанак сваког понашања (па и маладаптивног – што је опис психичког поремећаја), а ако су тако настала онда се тако и могу мењати – ово је основна идеја бихевиоризма која је послужила за стварање бихевиоралних терапија. Бихевиоралне терапије званично настају 1954. године када Lindsey први пут користи тај назив и дефинишу се као покушај да се људско понашање и емоције усмере у корисном правцу у складу са законитостима модерне теорије учења. Иако су се бихевиористи и пре тога бавили терапијом (нарочито фобија – М.К. Џонс, Мос, Мауер, Сирс и Коен и сл.), а случај малог Алберта (генерализована фобија од свега белог узрокована страхом од белог штакора) – који је 1920. описао сам Вотсон – постао општепознат и широкој јавности – ипак се ове терапије сматрају модерним.
Укратко описана бихевиорална терапија је специфична по следећим карактеристикама:
- терапијски приступ је усмерен на неки издвојен проблем у понашању и доживљавању појединца
- предмет бављења је првенствено (више не искључиво) понашање које се може опажати и мерити
- усмерена је на садашња стања и околности у вези са одабраним проблемом – не морају настати у детињству па их оно (као ни дубока анализа) не интересује
- на симптоме и поремећаје се гледа као на облике понашања у чијем настајању учествује и учење
- инсистира се на снажној вези између експериментално утврђених законитости и (на њима) утемељених теорија учења и практичној примени тих законитости у клиничкој пракси
- све што је научено може се и одучити, односно научити нешто што ће научено заменити (бољим)
Преплављивање (имплозија) је поступак у коме се фобични пацијент излаже (систематски) оној ситуацији која код њега узазива највећи страх и неугодност, а излагање траје све док се интензитет страха не смањи тј. док не нестане. Тако се нпр. клаустрофобични пацијент затвара у малу просторију док не престане да лупа по вратима, агорафобични води на стадион, арканофобичном се даје паук и сл. – Као што се из примера види ово је прилично агресивна и не баш хумана техника, иако доста успешна, зато је настала модификација названа
Систематска десензитизација – коју је осмислио Волпе 1958. године на бази истраживања на животињама (опширно приказана у његовом раду Неурозе као научено понашање). СД се састоји из три дела: тренинга дубоке релаксације (најчешће аутогеног), формирања скале анксиозности – хијарархије страхова (од најмањег до највећег) – што ради сам пацијент; и практиковања (научене) релаксације у присуству застрашујућих садржаја (уколико је могуће in vivo, уколико не онда замишљањем) – од најмање до највише страшних. У основи се налази процес реципрочне инхибиције (реакција опуштања везана за страшни садржај потире реакцију страха до тада везану за тај садржај). Техника релаксације која се учи је Јакобсонов програм у шест корака који се брзо и успешно учи и примењује у свим ситуацијама (а базирана је на оријенталним техникама). Битно за овај приступ је да пацијент бива постепено, прогресивно излаган ситуацијама које буде страх при чему се у ту ситуацију уводи ситуација или подражај неспојив са страхом (може бити и сећање на место у коме се добро осећа и сл. у хитној примени). Ова метода је успешна у уклањању емоционалних проблема: избегавајућих понашања (страхови, социјална анксиозност, сепарациони страхови, школске фобије, испитни страхови и сл.).
Технике базиране на поткрепљењу (поткрепљење је све оно што следи неко понашање, а што утиче на повећање вероватноће да се дато понашање у сличној ситуацији понови) обједињују бројне поступке који се примењују како у подизању деце од стране родитеља тако и у затвореним – специјализованим установама (клиничким, затворским и сл.). Код позитивног поткрепљења понашање се понавља (и тиме постаје научено и уобичајено) да би се добила награда (храна, пиће, похвала, новац, привилегија...), док се код негативног избегава понашање за које је запрећена казна (или практикује оно које је наређено као услов за избегавање казне). Казна може бити разноврсна од покуде, грдње, преко ускраћивања одређених привилегија, права, до физичке/физиолошке казне (у аверзивним терапијама често се примењују електрошокови – за лечење конвулзија; или лекови који изазивају мучнину и повраћање уколико се уради оно што треба спречити – нпр. узимање алкохола, дроге и сл.). Пошто су нека понашања компликована (састављена од мноштва операција) код особа које теже уче (ментално ретардираних, хроничних психијатријских болесника, јако мале деце) користи се техника названа обликовање – која се састоји у постепеном усвајању појединих једноставних операција (уз поткрепљење за оне које су најближе жељеним) док се не савлада цело понашање. Ова техника се користи за учење облачења, обављања тоалете, комуницирања са околином и сл.). Још једна позната техника овог типа је и гашење – поступак да се од одређеног понашања одустаје зато што више пута није поткрепљено (ни позитивно ни негативно) нпр. игнорисање неког понашања детета којим привлачи пажњу (псовке, агресија, плач...) довешће до слабљења и гашења тог понашања. Технике базиране на поткрепљењу су веома широко примењиве и основно је знати да ће прилагођавањем поткрепљења индивидуи, правилном учесталошћу и довољним бројем понављања бити могуће изменити или усталити било који облик понашања код велике већине особа, које ће се касније генерализовати на сличне ситуације.
Технике базиране на учењу имитацијом су у бихевиоралној терапији најновије и продукт су комбиновања са когнитивним терапијама (о којима ће, укратко, бити речи мало касније) односно прихватања да су човекови поступци у великој мери одређени и оним о чему и како он размишља (а не само спољним факторима). Најпознатије технике овог типа су тренинг самоинструкције и моделирање (учење по моделу). Тренинг самоиструкције подразумева да оно што људи себи говоре снажно утиче на њихово понашање и да деца врло рано усвајају инструкције које воде њихове активности, а које замењују оне које су им давали родитељи. Ове инструкције спадају у имплицитна понашања (неопазива споља), а терапијски поступак се састоји у учењу детета које је агресивно, импулсивно или има поремећај пажње да стане, слуша, гледа и размисли шта се од њега очекује – а када уради правилно самонагради себе похвалом. Моделирање је изузетно широко примењивана техника (страхови, фобије, социјалне вештине, сексуалне дисфункције, навике...) при чему се за модел користи понашање узора/модела уживо, на филму, ТВ- у, вршњаци, терапеут и сл. Основна идеја је да особа посматрањем понашања друге особе може научити одређене облике понашања и везати их за одређене ситуације. Успешност оваквог начина учења доказана је бројним експериментима (нарочито Бандуриним – који је и открио овај облик учења), а посебно је успешан и брз начин учења за децу при чему она могу покупити како пожељна тако и непожељна понашања (нпр. истраживан утицај кунг фу филма на групу деце - већ је након једног приказивања међу децом од 5-7 година изазвао агресивне реакције код више од 70% дечака и око 40% девојчица). Ова техника се успешно користи у многим рехабилитационим програмима намењеним деци и адолесцентима са озбиљним проблемима прилагођавања (наркоманија, банде, промискуитет и сл.).
КОГНИТИВНЕ ТЕРАПИЈЕ су прве које су (као и когнитивистичка теорија) у психологију укључиле као значајан чинилац људског функционисања СВЕСТ. До њих су узроци одређеног понашања човека били тражени у несвесном (психоанализа) или разним врстама невољног, спољашњег условљавања (бихевиоризам). Когнитивисти – везујући психологију са теоријом информација– сматрају да највећи утицај на човеково понашање врши здраворазумска интерпретација спољних у унутрашњих подстицаја/околности.
Они говоре да се тај механизам (когнитивни/рационални) који се умеће између перцепције (опажања ситуације) и одговора (најчешће га сматрају емоционалним), а који називају (у складу са теоријом инфомација) репрезентативни систем кодирања, понаша као филтер помоћу кога се одређује 1) да ли нас се одређени догађај тиче или не и затим 2)шта он за нас значи да би на крају тог процеса стигла (кроз исти филтер) и информација 3)како се у ситуацији поставити. Инсистирањем на СВЕСТИ у психологију су ушли и концепти као што су самопроцена, самоидентитет, свест о себи и сл. без којих је немогуће замислити модерне науке које се баве човековим психичким битисањем. Основни циљ когнитивних терапија је да се мењају погрешне премисе, избегну грешке у закључивању и да се оно што више усмери/приближи објективној реалности. Иако је још Алфред Адлер говорио о значају погрешних идеја и претпоставки за животни стил појединца, аутором прве когнитивистичке теорије сматра се Роберт Елис који је 1962. године објавио (а још 1956. изнео јавно) своју АБЦ формулу емоционалних поремећаја. На основу ње је настала и његова РЕТ (рационално-емотивна терапија). По тој формули А -активирајући догађај пратеБ – веровања, замисли и самовербализације, а тек онда следи Ц – реакција; при томе најважнију улогу (утицај на реакцију) игра Б. Оно што људи себи говоре утиче на на покретање и мењање емоција, а у зависности да ли се емоције везују за адекватне или неадекватне (њих назива ирационалне) идеје и мисли и оне саме ће бити одговарајуће (функционалне) или неодговарајуће (нефункционалне). Ове друге су оно што називамо психичким (а когнитивисти емоционалним) поремећајима. основна је идеја да човек може научити да измени своје ирационалне идеје и да, самим тим, реагује адекватно. Основне ирационалне идеје су (по Елису): 1) ја морам бити успешан, компетентан и адекватан и морам за то добити признање других, 2) околина се према мора опходити коректно, поштено, са љубављу и пажњом и 3) услови у којима живим морају бити и остати добри, морам добити све што ми треба и припада. Ове три идеје су растављене на дванаест типичних ирационалних комплекса који су основа његове терапије. Постоје три групе когнитивних терапија:
а) технике когнитивне реструктурације (РЕТ, Бекова и Махенбауемова терапија), б) coping skills технике (технике превазилажења проблема – Лазарусова, Годфридова и Кателова терапија) и
в) технике решавањапроблема (Махонијева и, донекле, Бандурина терапија). Пошто овде нема места за детаљнији приказ сваке појединачно, а некима ће бити посвећена пажња у другим текстовима, овде ће кратко бити приказане само њихове заједничке карактеристике.
Све поменуте терапије за основу имају когнитивни етиолошки модел поремећаја у комбинацији са едукативним моделом корекције понашања. Све сматрају да су когнитивни процеси основна полуга развоја (не)прилагођених облика понашања, да се ти процеси могу изазвати и проучавати у експерименталној и терапеутској ситуацији и да је могуће мењати понашање и емоционалне реакције утицањем на поменуте процесе.
Све користе три врсте приступа:
интелектуални – који подразумева идентификацију искривљене концептуализације (ирационалних идеја, когнитивних дисторзија, негативних аутоматских помисли, дисфункционалних претпоставки и сл.) и (након тога) развијање нових, прилагођенијих и рационалнијих форми (овоподразумева да клијент анализира себе и своје мисли, да преко попуњавања формулара врши самоопажање, постављају му се директна и индиректна – сократовска питања, парафразирају му се реченице, а некада му се и директно каже које су то идеје довеле до грешке и садашњег стања);
искуствени – подразумева навођење клијента у ситуације које ће довести до промене дисфункционалних когниција и ирационалног понашања (ситуације које ће допринети побољшању слике о себи, ситуације где ће моћуи да покаже своје правилно понашање, али и оне где се обично не сналази уз покушавање примене различитих хипотеза и приступа у том окружењу – док се неко не покаже адекватним); и
бихевиорални – који подразумева учење нових облика понашања које ће довести до промене општег погледа клијента на себе и свет око њега (углавном техникама учења социјалних вештина, комуникације, техникама копинга и сл. при чему је већина преузета из бихевиоралних терапија) – овде се (за разлику од бихевиористичких терапија) велика пажња посвећује контакту са клијентом, емпатији, развоју односа два равноправна партнера.
Клијентове негативне мисли све когнитивне терапије третирају као хипотезе чија ће се тачност у терапијском односу проверавати, терапеут углавном није директиван – само помаже (најчешће поменутим сократовским питањима) клијенту да см дође до одговора уз стално проверавање колико је клијент прихватио оно што је закључено јер се често дешава да клијент каже да прихвата, али му се систем веровања није променио.
У свим когнитивним терапијама је мотивација клијента је изузетно значајна, а често и услов успешности третмана; и све се одвијају у три корака: идентификација негативних аутоматских мисли и претпоставки, нихова модификација и учење новог понашања – само тим редом могуће је довести до трајније промене когниције клијента што ће резултирати адекватнијим и прилагођенијим понашањем у свим ситуацијама.